[2007.4.17][转贴][APTX青山病院]中药里的<十八反>与<十九畏&

衍衍

十八反：
甘草反甘逐、大戟、海藻、芫花;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

十九畏：
硫磺畏朴硝，水银畏砒霜
狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人参畏五灵脂。

本草明言十八反：

半蒌贝蔹芨攻乌
藻戟遂芫具战草
诸参辛芍叛藜芦

第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌
第二句：半（半夏） 蒌（瓜蒌） 贝（贝母） 蔹（白蔹） 芨（白芨）攻击或与乌（乌头）相对
第三句：藻（海藻） 戟（大戟 ） 遂（甘遂）芫（芫花）都与草（甘草）不和
第四句：诸参（人参、党参、沙参、元参等所有的参）辛（细辛）芍（赤芍 白芍）与藜芦相背叛

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中医药物配伍分为:相须、相使、相畏、相恶、相杀、相反.所以说十八反是指两种药物相反
用药禁忌主要有以下几个方面：

1．配伍禁忌： 前面“配伍”一节中曾原则地提到，在复方配伍中，有些药物应避免合用。《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”。据《蜀本草》统计，《本经》所载药物中，相恶的有六十种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不一致。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀，现将歌诀内容列举于下。
（1）十九畏：
硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。
（2）十八反：
甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜萎、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。
此后的《本草纲目》及《药鉴》等书所记，略有出入，但不如十八反、十九畏歌那样普遍认可和传播习诵。
《神农本草经·序例》指出“勿用相恶、相反者”，“若有毒宜制，可用相畏、相杀者尔，勿合用也”。自宋代以后，将“相畏”关系也列为配伍禁忌，与“相恶”混淆不清。因此，“十九畏”的概念，与“配伍”一节中所谈的“七情”之一的“相畏”，涵义并不相同。
“十九畏”和“十八反”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。如感应丸中的巴豆与牵牛同用；甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列；散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻；十香返魂丹是将丁香、郁金同用；大活络丹乌头与犀角同用等等。现代这方面的研究工作做得不多，有些实验研究初步表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大；又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。由于对“十九畏”和“十八反”的研究，还有待进一步作较深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采取慎重态度。一般说来，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。

2．妊娠用药禁忌： 某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等；慎用的包括通经去瘀、行气破滞，以及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故。

3．服药时的饮食禁忌： 饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜：以及蜜反生葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。


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应重新审视“十八反”

《药性赋》云：“本草言明十八反，半楼贝蔹芨攻乌，藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”对此歌诀，笔者在学校念书时已背得滚瓜烂熟。惟恐不背熟此歌，临证开方，犯了配伍禁忌，用了反药出问题。
初出茅庐行医，总以为十八反是中药配伍禁忌之一类。反药同用，就会发生剧烈的毒性反应。如果在处方中用了反药，就必然会造成轻病转重，重病转危，危病即亡，因而对十八反，戒心极重，开方谨慎，审阅亦严，生怕用了反药。
十八反认为，半夏能燥能润，辛通气，能化液，故润燥；栝楼、贝母、白蔹、白芨均能化痰，开窍，清热。乌头辛热有毒，能去寒湿，散风邪，助阳退阴，其所以反半夏、栝楼、贝母、白蔹、白芨者，寒热之性不同也。海藻大寒消肿毒，甘遂、芫花、大戟开瘀利水，下药峻剂。如果与甘草同用，就会使上药之毒性增加，故不能与甘草同用。诸参皆能补气，芍药能收能敛，细辛虽能宣散风邪，但又能补肝润肺，主治咳嗽上气，说明此药能下行。这几味中药和专司涌吐的藜芦，自然是背道而驰的，当然不能在一起使用。可见，所谓相反，主要是药性相反，医者在处方配伍之时，应当尽量使药物减少相互矛盾。
十八反，当然不止个数，因为昆布、海带与海藻同属，也反甘草；诸参除人参、玄参、沙参、苦参外，尚有丹参、党参、海参、玉竹参、太子参，它们都反藜芦；附子、天雄和乌头同类，也反半夏、栝楼、贝母、白蔹、白芨。《本草纲目》还补充了“藜芦反狸肉；河豚反荆芥、防风、菊花、桔梗、乌头、附子，蜜反葱，柿反蟹，犬肉反商陆”等。
上述诸多相反药物之记载，虽然自古至今一直被临床沿用，但也有持不同见解者。他们认为，利用矛盾，使其相反相成，不但无害，反而对治疗起促进作用。如陶弘景云：“古方亦有相恶相反，并乃不为害，非妙达精微者，不能知此理。”尤怡云：“甘遂、甘草同用，欲其一战而留饮去，因相激而相成也”，皆是其例。从临床实践来看，古有胡洽治痰癖用十枣汤加甘草、大黄，取甘草与甘遂、芫花、大戟之反；东垣治结核用消肿溃坚汤加海藻，取草藻之反；丹溪治痨瘵用莲心饮，取芫花与甘草之反等。今有人参藜芦丸治心悸、乌丰贝蔹丸治痹证、草藻丸治瘿瘤等。皆借反药以相激，或缓其药性，使其不速，并令药物徘徊在病所，最后战而胜之。
当然，对古人提出的十八反，也不能一概加以否定。因为十八反的提出，肯定是有一定实践依据的。现代实验证明，大戟、芫花、甘遂分别与甘草配伍后，确能增强其对小白鼠的毒性，同时，其毒性增强之程度，与甘草剂量有密切关系，即甘草剂量越大，毒性就越强。故笔者认为，为了慎重起见，对反药的运用，既要重视古人的传统经验，又要在长期反复的实践中探索其奥妙，辨识其真伪，从而去伪存真，取其精华，去其糟粕。